Регистрационный

Заведующему
МБДОУ
№ 28 «Теремок» Бутыгиной Н.Л.

№_____________
от «___»___________20___г.

детский

сад

______________________________________________
ФИО заявителя (родителя (законного представителя))

проживающего
по
адресу:
______________________________________________
конт.телефон:__________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу зачислить в МБДОУ детский сад № 28 «Теремок» моего ребенка

________________________________________________________________________,
Ф.И.О

последнее при наличии у ребенка

дата рождения ребенка «__» ________20__ г. в группу общеразвивающей направленности,
в режиме ______________________________дня пребывания, с « __»_____________20 __г.
полного/ кратковременного

Реквизиты свидетельства о рождении ребенка: серия_________ номер________________
кем
выдан_____________________________________________________________________
дата
выдачи « __»_____________20 __г.
Адрес места жительства (места пребывания, места фактического проживания) ребенка:
индекс______________город_______________________ул. ___________________________ дом ____
корп. ____ кв. ____.
Я выбираю язык образования, родной язык из числа языков народов Российской Федерации, в том
числе ____________________ язык как родной язык для моего несовершеннолетнего ребенка.
_________________потребность в обучении ребенка по адаптированной общеобразовательной
имеется / не имеется

программе дошкольного образования и (или) создании специальных условий для организации
обучения и воспитания ребенка-инвалида в соответствии с индивидуальной программой
реабилитации инвалида (при наличии) (нужное подчеркнуть).
С уставом, с лицензией на осуществление образовательной деятельности, с образовательными
программами
и
другими
документами,
регламентирующими
организацию
и
осуществление образовательной деятельности, права и обязанности воспитанников, с
распорядительным актом органа местного самоуправления и закреплении образовательных
организаций за конкретными территориями, в том числе через официальный сайт МБДОУ детский
сад № 28 «Теремок» ознакомлен(а) _________________ .
подпись

Сведения о родителях (законных представителях):

Ф.И.О.(последнее-при

наличии)

__________________________________________________

Реквизиты документа, удостоверяющего личность родителя (законного представителя) ребенка
_______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________
Реквизиты документа, подтверждающего установление опеки (при наличии)______________________
_______________________________________________________________________________________
Адрес электронной почты, номер телефона (при наличии)____________________________

______________________________________________________________________
Ф.И.О.(последнее-при наличии) ____________________________________________________
Адрес электронной почты, номер телефона (при наличии)____________________________
_______________________________________________________________________________________

Я_____________________________________________________________________________________,
даю согласие на обработку моих персональных данных и персональных данных моего
несовершеннолетнего ребенка в объеме, указанном в заявлении, в целях обеспечения соблюдения
требованиями законодательства Российской Федерации.
Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным законом от 27 июля 2006
года № 152ФЗ «О
персональных
данных»,
осуществляется на основании моего заявления.
«___»___________20____г.

______________________/_________________________
Ф.И.О. заявителя / подпись

заявителя
Фамилия, имя, отчество (при наличии) братьев и(или)сестер, проживающих в одной с
воспитанником семье и имеющих общее с ним место жительство
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________